第１号様式（第４条関係）　　
公　園　内　行　為　許　可　申　請　書
年　　月　　日　　
　高座清掃施設組合組合長　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)　
　　　　　　　　　　　　　　職　業
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人の場合は、営業種目)
(法人の場合の事務担当者)　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　
　次のとおり申請します。
行為の内容	　	
使用の範囲又は面積	　	
使用日時	年　　　　月　　　　日　　　　時から
年　　　　月　　　　日　　　　時まで	
その他必要な事項