第３号様式（第５条関係）
公　園　施　設　設　置　許　可　申　請　書　　　
年　　月　　日　　
　高座清掃施設組合組合長　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)　
職業　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、営業種目)　　　　　　
(法人の場合の事務担当者)　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　
　次のとおり公園施設を設置したいので、申請します。
設置しようとする公園施設	　	
設置の目的	　	
設置の場所	(添付図面のとおり)	
設置の期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
公園施設の設置による公園使用面積	m2	
公園施設の種類構造、数量及び規模	(詳細別添)	
工事の実施方法	・	直営
・	請負	(請負の場合は、業者名・連絡先)	
	経費の調達計画	　	
工事の時期	着手	年　　　　月　　　　日	
	完了	年　　　　月　　　　日	
公園施設の管理方法	　	
業を営む場合の経営方法・収支見込	　	
公園の復旧方法	　	
その他必要な事項