第４号様式（第５条関係)
公　園　施　設　管　理　許　可　申　請　書
年　　月　　日　　
　高座清掃施設組合組合長　殿

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)　
職業　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、営業種目)　　　　　　
(法人の場合の事務担当者)　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　
　次のとおり公園施設を管理したいので、申請します。
管理しようとする公園施設の位置、種目及び数量	　	
管理の目的	　	
管理の期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
公園施設の管理による公園使用面積	m2	
公園施設の管理の
組織及び規定	　	
業を営む場合の経営方法・収支見込	　	
公園の復旧方法	　	
その他必要な事項