第９号様式（第７条関係）
公園施設設置(管理、占用)廃止届
年　　月　　日　　
　高座清掃施設組合組合長　殿
　
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)　
(法人の場合の事務担当者)　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　
　次のとおり公園施設の設置(管理、占用)を廃止しました。
管理を廃止する公園施設又は占用を廃止する物件若しくは施設	　	
既に受けた許可の年月日、指令番号及び許可期間	年　　　　月　　　　日	
	高座清掃施設組合　指令第　　　　号	
	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
廃止の理由	　	
廃止の年月日	年　　　　月　　　　日	
原状回復の方法	　	
その他必要な事項