第１３号様式（第１１条関係）
公園使用料還付申請書
年　　月　　日
　高座清掃施設組合組合長　殿
　
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)
(法人の場合の事務担当者)　　　　　
所属　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　
　次のとおり公園使用料の還付を申請します。
許可の年月日及び指令番号	年　　　　月　　　　日	
	高座清掃施設組合　指令第　　　　号	
許可の内容	　	
返還の理由	　	
返還金額及び算出基礎