第１５号様式（第１４条関係）

工作物等返還受領書

年　　月　　日　　

　高座清掃施設組合組合長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　
返還を受けた者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は名称、代表者の氏名)

　次のとおり、工作物等又は都市公園法第27条第6項(同法第33条第4項の規定において準用する場合を含む。)の規定により売却した代金の返還を受けました。
返還を受けた日時	　	
返還を受けた場所	　	
返還を受けた工作物等	整理番号	　	
	名称又は種類	　	
	形状	　	
	数量	　	
現金の返還を受けた場合の金額	　	
備考